השפעות לטווח ארוך של תרופות

הטיפול התרופתי כגון קונצרטה וריטלין והשפעותיו על הפרעת קשב וריכוז ADHD

מאמרים שפורסמו בארה”ב מציינים כי קיימיםקונצרטה ‘סיכונים נסתרים’ בשימוש ארוך-טווח בתרופות כגון ריטלין וקונצרטה להפרעת קשב וריכוז. כידוע, תסמונת או תופעה זו קיימת אצל כ-5% מהילדים בגילאים 6 עד 17. לפי ההערכה, כ-9% מהבנים וכ-4% מהבנות בארה”ב המאובחנים כבעלי הפרעת קשב וריכוז, נוטלים תרופות סטימולנטיות (מעוררות) כחלק מהטיפול שלהם. רוב המטופלים נוטלים תרופות שהחומר הפעיל בהם הוא מתילפנידאט (כגון ריטלין וקונצרטה) והשאר מקבלים מרשם לאמפטמינים כגון אדראל (Adderall) ויש גם תרופה הנקראת ויואנס (Vyvanse). זו תרופה ממשפחת הסטימולטים (תרופות מעוררות) והיא משפיעה על וויסות הדופמין.

למרות שזה נשמע לא הגיוני לתת סטימולנטים לבן-אדם שהוא היפראקטיבי, תרופות אלו נחשבות כמעוררות את הפעילות באזורי מוח שאחראיים על שליטה עצמית, קשב וריכוז. בקרב מטופלים בעלי הפרעות קשב וריכוז התרופות אכן יכולות להוביל לשיפור קשב, ריכוז ויעילות וגם לדכא התנהגות אימפולסיבית ובכך להביא לשיפור ניכר בחייהם של אנשים מסוימים. בעיות חמורות של קשב ואימפולסיביות שמים את האדם בסיכון מוגבר לשימוש בסמים, אבטלה, פשע ותאונות דרכים. לכן, טיפול תרופתי מתאים עלול למנוע הדרדרות למצבים כגון אלה. בכול מקרה ישנם דיעות שונות לגבי התרופות 





למרות זאת, ב-15 שנים האחרונות, רופאים אשר מאבחנים  ומטפלים בבעלי הפרעות קשב וריכוז ADHD, נותנים מרשמים לסטימולנטים למספר עולה ועולה של מטופלים, כולל אלה שיש להם בעיה מתונה בלבד וכאלה שיש להם יכולות כמעט נורמליות לקשב וריכוז. יתכן והטרנד הזה נובע מהקלה בקריטריונים הרשמיים לאבחנה של הפרעות קשב וריכוז בשילוב עם הסובלנות הפחותה בחברה לבעיות התנהגותיות או קוגנטיביות מתונות.

בנוסף, מטופלים לא לוקחים תרופות רק למשך כמה שנים במהלך הלימודים, אלא מעודדים אותם להמשיך לקחת את התרופות גם עם ההתבגרות. יתרה מכך, אנשים רבים שאין להם כלל הפרעות קשב וריכוז מתחילים לקחת את התרופות הללו בתקווה לשפר את הפרודקטיביות והיעילות שלהם. כתוצאה מההתפתחויות האלה, לפי מחקר שבוצע ב-2007, כמות המרשמים למתילפנידאט עלתה בכמעט 12% בין השנים 2000 עד 2005.

אל השימוש הנרחב והממושך בסטימולנטים, מתלווה גם הדאגה שהתרופות עלולות להשפיע על המוח בטווח הארוך. כמות קטנה של מחקרים עכשוויים, שרובם נעשו על חיות, אכן מציעים שהסטימולנטים עלולים לשנות את מבנה ותפקוד המוח בצורות שעלולות להוריד את מצב הרוח, להעלות חרדות ובניגוד להשפעות הקצרות טווח שלהן, להוביל דווקא לבעיות קוגנטיביות נוספות. מחקרים שהתבצעו על בני-אדם כבר מצביעים על כך שהתרופות עלולות להשפיע באופן שלילי על אזורי מוח שאחראיים על גדילה והתפתחות אצל ילדים וחוקרים רבים מודאגים מכך שפגעים נוספים עדיין לא התגלו.

תרופה למחשבה

כדי להבין איך לסטימולנטים יכולה להיות השפעה שלילית לאורך זמן, צריך להבין קודם כל איך הם משפיעים על פעילות מוחית. סימן היכר אחד של  הפרעות קשב וריכוז מסוג ADHD הוא תת-פעילות מוחית בקורטקס הפרונטלי, אזור שנמצא מאחורי המצח ושולט על תפקודים ניהוליים כמו קבלת החלטות, ניבוי אירועים והדחקת רגשות ודחפים. אזור זה עלול, במקרים מסוימים, להיות קטן יותר מהממוצע אצל מטופלים עם הפרעות קשב וריכוז ADHD, דבר המפחית את היכולות שלהם בתחומים אלה. פעילות של הקורטקס הפרונטלי, תלויה ברובה בחומר כימי (נוירוטרנסמיטור) שנקרא דופמין, אשר משתחרר באיזור זה מנוירונים (תאי עצב) שמקורם במבנים עמוקים יותר במוח. רמה מופחתת של דופמין בקורטקס הפרה-פרונטלי, נקשרת לדוג’ לבעיות קוגנטיביות בגיל מבוגר יותר. סט נוסף של נוירונים משחררי דופמין מקורם באזור הנקרא Nucleus Accumbens. אזור זה הוא קריטי למוטיבציה, הנאה ותגמול שגם אלה עלולים להיות פגועים ב-ADHD.

סטימולנטים משפרים את התקשורת באזורים אלה הנשלטים על-ידי דופמין על-ידי כך שהם נקשרים לנשאי דופמין (חלבונים שנמצאים בקצוות העצבים ושואבים את הדופמין העודף) ובכך בעצם מנטרלים אותם. כתוצאה מכך, דופמין מצטבר מחוץ לתאים מה שגורם לשיפור התפקוד של מעגלים עצביים שאחראים על מוטיבציה ושליטה על דחפים.
בנוסף ליכולתם של מתילפנידאט ואמפתמינים לשפר הפרעות קשב וריכוז מאובחנות, הם יכולים לשפר גם יכולות קוגנטיביות אצל כאלה שאין להם הפרעות קשב וריכוז מאובחנת. במחקרים שנעשו כבר בשנות ה-70, מצאו שילדים שאין להם ADHD הופכים להיות קשובים יותר ולעתים רגועים יותר לאחר נטילת סטימולנטים. למעשה, התרופות יכולות להוביל לציונים גבוהים יותר אצל סטודנטים שהם ממוצעים או מעל הממוצע מבחינת היכולות האינטלקטואליות שלהם.

מאז שנות ה-50, כשרופאים רק התחילו לתת מרשמים לסטימולנטים כדי לטפל בבעיות התנהגותיות, מיליוני אנשים לקחו אותם בלי ארועים חריגים הנראים לעין. מספר מחקרים אפילו שלל את האפשרות שלסטימולנטים יש איזשהו אפקט שלילי לטווח הארוך.

שינוי מצב רוח

למרות מחקרים מעודדים אלו, התחילו לעלות מעל פני השטח סימנים מדאיגים. בפברואר 2007, ה-FDA) Food and Drug Administration) הוציא אזהרות לגבי תופעות לוואי כגון, בין השאר, הפסקת גדילה ופסיכוזות. אכן, הרוב המוחלט של מבוגרים עם  הפרעות קשב וריכוז ADHD חווים לפחות עוד הפרעה פסיכיאטרית אחת – לעתים קרובות חרדה או התמכרות לסמים – בחייהם. ADHD לבדו מהווה גורם סיכון להתפתחות הפרעות נפשיות נוספות אך האפשרות קיימת שטיפול בסטימולנטים במהלך הילדות עלול לתרום לתדירות הגבוהה של ההפרעות הנלוות.
אחרי הכל, הסטימולנטים מפעילים את מסלולי התגמול של המוח, שהם חלק מהמעגל העצבי ששולט על מצב הרוח במצב נורמלי. לפחות 3 מחקרים שנעשו על חיות מציעים כי חשיפה למתילפנידאט בגיל צעיר עלולה להוות גורם לשינוי קיצוני במצב הרוח לטווח הארוך שעלול להוות סיכון מוגבר לדיכאון וחרדה בבגרות.

האם יש כאן חיקוי של קוקאין?

שימוש ארוך טווח בכל תרופה שמשפיעה על מסלולי התגמול של המוח, מעלה את השאלה של התמכרות. למתילפנידאט יש מבנה כימי שדומה לזה של הקוקאין והוא פועל על המוח בצורה דומה מאוד. גם קוקאין וגם מתאמפטמין (סטימולנט ממכר נוסף שנקרא גם ספיד או מת’), חוסמים את נשאי הדופמין בדיוק כמו שעושות זאת התרופות שמטפלות ב-ADHD (או הפרעות קשב וריכוז מסוג אחר). במקרה של הסמים הבלתי חוקיים, העליה בכמות הדופמין היא כל כך פתאומית ותלולה, כך שבנוסף להעלאת רמת האנרגיה והדריכות של האדם לרמה לא רגילה, הם יוצרים “high”.

אמפתמינים ומתילפנידאט יכולים להיות מאוד ממכרים אם מרסקים את הכדור או אם מסניפים את החומר. במחקר שהתפרסם ב-1995, הפסיכיאטרית נורה וולקו ועמיתיה הראו שהזרקה של מתילפנידאט גרמה לתסמינים של high בדומה לקוקאין. לפי דיווח ב-2006, יותר מ-7 מיליון אנשים בארה”ב משתמשים בצורה לא ראויה במתילפנידאט וכ-750,000 צעירים מראים סימנים של התמכרות.

עם זאת, מינונים רגילים של תרופות לטיפול בתסמונת הפרעות קשב וריכוז ADHD לא יוצרות תוחשת אופוריה כזאת ובד”כ לא ממכרים. יתרה מכך, הראיות העדכניות ביותר, כולל שני מחקרים מ-2008, מראים שילדים שמטופלים בסטימולנטים בגיל צעיר אינם ניתנים בסיכון מוגבר, בהשוואה לאחרים, להתמכר לחומרים ממכרים בגיל מאוחר יותר. אז איך בכל זאת יכולה להיות השפעה לטווח הארוך?

הרס הקוגניציה

אמפתמינים כגון Aderall יכולים להשפיע, בנוסף לקוגניציה, גם על ההתנהגות. קבוצת חוקרים בהנחיית הפסיכולוגית סטייסי קסטנר מאוניברסיטת ייל בארה”ב תיעדה השפעות התנהגותיות לטווח הארוך כגון הזיות והפרעות קוגנטיביות אחרות בקופי רזוס שקיבלו זריקות במינונים עולים של אמפטמין במשך 6 או 12 שבועות. בהשוואה לקופים שקיבלו זריקות של חומר ניטרלי (saline), הקופים שקיבלו את הסם הראו בעיות בזיכרון העבודה שנמשכו לפחות 3 שנים אחרי החשיפה לסם. החוקרים קישרו את בעיות אלה לרמת פעילות נמוכה של דופמין בקורטקס הפרונטלי של הקופים שקיבלו אמפטמינים.

בבסיס השינויים הקוגנטיביים וההתנהגותיים הנ”ל יכולים לעמוד שינויים מבניים שהם קטנים מדי בכדי לראותם בסריקות מוח השונות. דו”ח שפורסם ב-2005 ע”י הנוירולוג ג’ורג’ ריקורטה ושות’ מציג תוצאות אמינות אפילו יותר כיוון שהם השתמשו במינונים מציאותיים ובשימוש דרך הפה ולא בהזרקה. הם אימנו בבונים וקופי סנאי לקחת לבדם אמפטמין שדומה מאוד ל-Adderall. הקופים שתו, פעמיים ביום 4 פעמים בשבוע, קוקטייל תפוזים שהכיל אמפטמין במטרה לנסות לדמות מינונים אמיתיים שלוקחים מטופלים. בין שבועיים ל-4 שבועות לאחר מכן, החוקרים הבחינו בנזקים מוחיים שנגרמו כתוצאה מהאמפטמין. הם הבחינו ברמות פחותות של דופמין ופחות רצפטורים לדופמין באיזורים שונים במוח.

תוצאה אפשרית לרמות פחותות של דופמין היא מחלת הפרקינסון שזו הפרעה מוטורית שיש לה, בנוסף, השלכות קוגניטיביות. מחקר שהתבצע על בני-אדם בשנת 2006 מרמז על קשר בין התפתחות מחלת הפרקינסון וחשיפה ממושכת לאמפטמינים מכל הסוגים (לא רק כאלה שמיועדים לטיפול בתסמונות הפרעות קשב וריכוז ADHD). חשוב לציין שישנם מחקרים נוספים שלא מצאו קשר בין שימוש בחומרים סטימולנטים להתפתחות מחלת הפרקינסון.
עד כה, הבעיות המתועדות ביותר שקשורות לסטימולנטים שמשתמשים בהם לטיפול בתסמונת הפרעות קשב וריכוז  (ADHD) קשורות כולן לגדילה. גדילה אנושית נשלטת, לפחות בחלקה, ע”י ההיפותלמוס וההיפופיזה הממוקמים במוח. מחקרים שהתבצעו על עכברים מציעים כי סטימולנטים עלולים להעלות את רמות הדופמין בהיפותלמוס. הרמות הגבוהות של הדופמין מגיעות, דרך זרימת הדם, גם להיפופיזה, שמפרישה במצבים נורמלים את הורמון הגדילה ושם הן פועלות כמעכבי גדילה.

מחקרים עדכניים מראים בצורה חזקה מאוד שאכן, התרופות יכולות לעכב גדילה אצל ילדים. ב-2007 התבצע ניתוח נתונים של 579 ילדים. התבצעה השוואה בין קצב הגדילה של ילדים בגילאי 7-10 שכן מקבלים סטימולנטים ובין קצב הגדילה של כאלה שלא. ביחס לילדים שלא קיבלו חומרים מעוררים, אלה שכן, הראו ירידה בקצב הגדילה שהתבטאה בגביהה של כשני סנטימטרים פחות מהרגיל ובעלייה במשקל ב-2.7 ק”ג פחות מהרגיל. למרות שאפקט העיכוב נגמר אחרי כ-3 שנים, ילדים אלו לעולם לא צמצמו את הפער עם חבריהם.

לסיכום, לפני שמתחילים להשתמש בחומרים כימיים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, יש לקחת בחשבון את כל הסיכונים הנלווים לכך. כיום, ישנן אלטרנטיבות אחרות שמאפשרות טיפול בהפרעה מבלי להשתמש בתרופות שעלולות להזיק ושהשפעתן האמיתית לטווח הארוך אינה ידועה עדיין.

הידעת?

  1. באוסטרליה ישנה הוראה לרופאים להציע לכל מי שאובחן עם ADD /ADHD קודם כל שיטה אלטרנטיבית בטוחה לפני מתן הריטלין!
  2. תוכנת אטנגו מהווה אימון נוירו-קוגנטיבי שמטרתו לייעל את תפקודו של המוח ולהפיק קשב וריכוז גבוהים גם ללא תרופות!